Numele: ________________ (ultimul)
Prenumele:
(_) Vasile
(_) Vasilica
(_) Gheorghe
(_) Gherghina
(_) Ion
(_) Ionica
(Bifati paranteza corespunzatoare)
Varsta: ____
Sexul:
_____ M
_____ F
_____ Nu este cazul
Masura la gumari:
____ Stangul
____ Dreptul
Ocupatia:
(_) Gradinar
(_) Posesor cazan tuica
(_) Vanator
(_) Fara ocupatie
Numele sotiei: __________________________
Gradul de rudenie cu sotia :
(_) Sora
(_) Frate
(_) Matusa
(_) Var/vara
(_) Fiica vitrega
Numarul de copii cu care urmeaza sa locuiti: ___
Din care, ai dumneavostra: ___
Numele mamei: _______________________
Numele tatalui:____________________
(Daca nu sunteti sigur, lasati necompletat)
Educatie:
__1
__2
__3
__4
(Incercuieste ce clasa primara maxima absolvisi, si de cate ori )
Sunteti (_)proprietar la, sau luai cu (_)chirie gradina de zarzavat? (Bifati paranteza care se potriveste)
___ Numarul de tigani care va sunt vecini
___ Cati butuci de vita de vie aveti plantati in curtea din fata
___ Cati butuci de vita de vie aveti plantati in curtea din spate
Carti tinute in casa:
(_) cartea de imobil
(_) nu am telefon
(_) nu stiu sa scriu/scriu numai pe pungi
De la ce post de radio aflati ora exacta?
___Radio Craiova
15 Modelul si anul de fabricatie al masinii personale:
___________194
__Cu antena
__Fara antena
Aveti acasa cazan clandestin de facut tuica?
(_) Da
(_) Nu;
Daca nu, va rugam explicati:
___ De cate ori ati fost la Bucuresti?
___ De cate ori ati umblat cu minerii?
___ De cate ori ati fost cu minerii la Bucuresti?
Cat de des faceti baie:
(_) Saptamanal
(_) Lunar
(_) Nu este cazul
Indicati cat veti dona la urmatoarele partide/grupari:
___________________PRM
________PDSR
________PUNR
________PCR
________PMR
------------------PNT-CD
Culoarea ochilor:
(_) Negru
(_) Negru inchis
(_) Negru foarte inchis
(_) Negru intens
(_) Nu este cazul
Ce bautura obisnuiti:
(_) Tuica
(_) Cocartz
(_) "Matinal"
Cat de departe de gradina e drumul national?
(_) 1 kilometru
(_) Cativa kilometri
(_) nu stiu
Cum va incalziti iarna?
(_) foc de lemne
(_) gaze
(_) cu cateaua
(_) nu este cazul
Cum va procurati apa de baut?
(_) din casa
(_) o iau de la pompa
(_) nu folosesc
Cati ardei iuti mancati:
___ inainte de fiecare masa
___ inainte de fiecare tuica
___ inainte de masa si in timpul mesei
___ in loc de masa
Cate undite aveti, si unde le tineti:
____ in masina
____ in dormitor
____ in baie
____ la bucatarie
____ in garaj
